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Projet actuel


Mesures nutritionnelles et environnementales pour les patients souffrant de la maladie de Kashin-Beck dans la Région Autonome du Tibet (R.P.Chine).


Depuis janvier 2009, KBDF, toujours en parallèle avec la recherche sur les causes de la maladie, a mis en place et développé un programme dans deux préfectures de La Région Autonome du Tibet. Ce programme couvre une centaine de villages dans les préfectures de Lhasa et de Lhoca. Il met en place des interventions nutritionnelles pour la population, et plus particulièrement pour les enfants de moins de cinq ans souffrant de la maladie de Kashin-Beck, de rachitisme et d'autres pathologies causés par des carences nutritionnelles.
Afin d'avoir des résultats concrets en terme de meilleure croissance des enfants et des changements d’habitudes alimentaires, notamment auprès des personnes en charge des enfants, le programme est prévu pour une dizaine d’années.

La première phase du projet comprenait 3 sections:
1. Programme de nutrition pour les enfants (CNP)
2. Programme de diversification de l'alimentation (FDP)
3. Programme de mycologie
Ensuite, après la mise en place de ces programmes sur le terrain,
KBDF a décidé d’élargir son projet avec les composantes suivantes :
4. Programme d’assainissement des villages
5. Programme de formation

1. Programme de nutrition des enfants (CNP)

L'objectif principal du CNP est de prévenir le KBD dans les zones endémiques, le rachitisme et autres maladies dus à des carences nutritionnelles. Un objectif secondaire est de réaliser des courbes de croissance grâce à la collecte et l'analyse des données et les comparer aux normes OMS / internationales.

Des cliniques de villages sont été construites ou réhabilitées par KBDF. Chaque mois, l’équipe de terrain y organise une distribution de vitamine D et de carbonate de calcium pour tous les enfants âgés de 0 à 59 mois, pour les mères allaitantes et les femmes enceintes. La croissance des enfants est également suivie de près grâce à la prise des mesures anthropométriques de chacun.

2. Programme de diversification de l'alimentation (FDP)

Le FDP est conçu pour fournir des moyens à long terme et de façon durable pour la population vivant dans les zones endémiques pour le KBD afin d’assurer une diversification adéquate de leur alimentation quotidienne. L'objectif principal de cette action est de réduire l'incidence due à une alimentation monotone, contribuant ainsi à une amélioration générale de la nutrition.

Pour atteindre cet objectif, différentes activités sont mises en œuvre dans les villages:
- Création de jardins potagers et distribution de semences
- Création de banques de semences au niveau des villages
- Projet basé sur l'ortie tibétaine (Protinet) comme engrais naturel
- Construction de serres familiales
- Plantation d'arbres fruitiers
- Production locale d'huile de colza

3. Programme de Mycologie

La contamination fongique rend l’orge – la céréale principale au Tibet Central - impropre à la consommation et constitue l'une des hypothèses étiologiques pour le KBD. Ce programme a pour objectif principal de réduire ou de prévenir la contamination fongique des grains de céréales. Les différentes mesures doivent être mises en œuvre, contrôlées et surveillées jusqu'à ce que cela
devienne de nouvelles habitudes routinières pour les agriculteurs.

Les diverses étapes pour éviter la contamination sont :
- Au printemps, la désinfection des semences avant la plantation.
- A la moisson, l’achat d’égreneuses pour assurer une récolte meilleure et plus rapide.
- Durant la période du stockage, la mise sur pied de greniers à grains propres et bien ventilés grâce à la distribution de matériel (étagères en métal, sacs propres, chaux, etc.), ainsi que le séchage minutieux des céréales avec contrôle de leur taux d’humidité.
- Contrôle annuel de l’efficacité des mesures grâce à des analyses en laboratoire.

4. Programme de gestion des déchets

Ce programme n'est pas directement lié à la prévention de la maladie, mais plutôt à l’amélioration de la santé publique des villages où travaille KBDF. L’association y accorde une grande importance, car la notion de gestion des déchets était, jusqu’il y a peu, totalement méconnue. Des montagnes de canettes, de sacs en plastique et d'autres déchets entourent les villages. C’est un problème sanitaire qui ne peut être ignoré par l’association.

Depuis 2012, KBDF a donc mis en place un système de gestion des déchets et essaye de conscientiser les villageois à cette problématique sanitaire. Ainsi, trois centres de collecte de déchets, complètement opérationnels aujourd'hui, ont été construits. Le tri sélectif est instauré et les objets recyclables sont vendus, si possible.

5. Formation

Grâce à son expertise et surtout dans une perspective de pérennité, KBDF a jugé judicieux d’accompagner chaque programme de sessions de formation. L’objectif est de s’assurer que la population et les personnes responsables de la santé comprennent bien les diverses mesures et les objectifs du projet. Le souhait de KBDF est aussi de leur donner la possibilité de gérer par eux-mêmes les choses mises en place une fois que la mission de KBDF sera terminée.

Les formations se font à différents niveaux, par exemple:
- Dans le cadre du CNP, ce sont des activités de promotion à la santé et à la nutrition pour les personnes qui ont des enfants à charge. Des sessions de formation plus médicales sont également organisées pour les chefs et les médecins de villages.
- Dans le cadre du FDP, ce sont des formations sur la gestion des serres et des banques de semences, sur la plantation des semences et des arbres fruitiers, etc. à destination des villageois.
- Dans le cadre du programme de mycologie, l’équipe de terrain reçoit des formations (laboratoire, etc.), la plupart du temps données par des experts venant de l’étranger.

Anciens projets

Soins de santé curatifs et formation

Un projet pilote a démarré en octobre 1992: 2 cliniques de kinésithérapie ont été ouvertes et des médecins ont été formés sur place. Après une évaluation positive en décembre 1993, le programme s'est élargi. Au total, 65 cliniques de kinésithérapie ont été ouvertes dans 13 comtés différents de 6 préfectures, regroupant 28 communautés et 37 villages.
Les objectifs principaux du programme étaient de diminuer la douleur et traiter le handicap physique des patients souffrant de la maladie de Kashin-Beck (KBD) et de former le personnel soignant à une nouvelle technique. Depuis novembre 93, plusieurs cours de formation ont été organisés à Lhasa pour tous les médecins. Au total, 92 médecins de différents niveaux ont été formés. La plupart d'entre eux étaient des médecins de village ou de communauté, mais des médecins au niveau du comté et de la préfecture ont également été formés. Chaque clinique a reçu l'équipement standard, acheté ou construit sur place. Dans quelques villages, les petites cliniques ont été construites avec la collaboration directe des villageois.
Etude de thérapie physique

Commencée en avril 93, l’étude  a été planifiée sur 4 années. La collecte de données s’est terminée en mars 97. L'étude avait 2 objectifs principaux:
- démontrer l'impact du traitement de kinésithérapie sur le handicap des patients souffrant de KBD
-  effectuer une description clinique et radiologique de cette maladie pour compléter la littérature médicale (aucune étude au sujet du KBD n'avait jamais été effectuée au Tibet).

Enquête de prévalence

L'objectif était d'établir une carte de prévalence du KBD dans toute la Région Autonome du Tibet (R.A.T.). Actuellement, toutes les zones endémiques de KBD dans T.A.R. sont connues.

Ces résultats ont été présentés au colloque international sur le KBD et les problèmes associés, en janvier 1999 à Pékin.

Étude épidémiologique

Une étude a été réalisée pour confirmer les 3 facteurs de risque principaux décrits dans la littérature : carence en sélénium, contamination fongique des grains et matières organiques dans l'eau. Six cents enfants ont participé à l'étude. Ils étaient âgés de 5 à 15 ans et vivaient dans 12 villages ruraux de la préfecture de Lhasa.

·         Sélénium                              

Etude transversale:

Les objectifs étaient de caractériser le KBD d’un point de vue clinique, biochimique et radiologique et d'identifier des cas de KBD pour un essai clinique de supplémentation en sélénium.

Etude longitudinale: essai clinique de supplémentation en sélénium

Les objectifs étaient d'évaluer l'hypothèse d'une relation entre la carence en sélénium et le KBD, et selon les résultats, proposer des mesures préventives.

·         Culture et grains

Les objectifs étaient d'évaluer l'hypothèse d'une contamination des grains durant les moissons et pendant la période de stockage, et d'étudier les conditions de stockage et l'origine des différents grains. Selon les résultats, un programme préventif pourrait être proposé.

·         Eau        

L'objectif était de vérifier l'hypothèse que l'eau est un facteur de risque pour KBD à cause de la présence de matières organiques (acide fulvique, acides humiques.)

Essai de prévention

Etant donné l'impact important de la maladie sur la santé publique dans le Tibet rural, et en se basant sur les résultats précédents, l’hypothèse a été émise qu'un programme de prévention basé sur une combinaison des différents facteurs de risque pourrait diminuer significativement l’apparition de nouveaux cas dans les régions endémiques :
- réduction de la contamination fongique des grains : séchage optimal des grains avant stockage, amélioration des conditions de stockage, désinfection des semences et des plantules,
- supplémentation  en iode (avec contrôle), intégré au programme national,  
- supplémentation en  anti-oxydants: vitamine C et vitamine E, combinée à une supplémentation en sélénium,
- réduction du taux de matières organiques dans l’eau de boisson: éducation sanitaire en ce qui concerne l'utilisation de l'eau potable des ruisseaux ou des canaux d'irrigation et l'utilisation de récipients de stockage appropriés.

Le but de ce projet était d'évaluer l'efficacité de différentes mesures combinées de prévention sur l'évolution de KBD. Il a été mis en application sur le terrain de 1998 à 2002.

Résultats

*  Les signes cliniques et radiologiques du KBD augmentent avec l'âge: les signes cliniques les plus fréquents sont une déformation articulaire associée à de la douleur. Plus tard, il y a également une perte de mobilité, qui peut être très importante. Les articulations les plus affectées sont les chevilles, les coudes et les genoux.

*  La carence en sélénium est extrêmement importante pour les enfants mais ne permet pas d’expliquer la différence entre les cas positifs et les cas négatifs. Les résultats de la supplémentation en sélénium ne montrent aucun effet sur les symptômes principaux du Kashin-Beck, ni sur la croissance et le fonctionnement de la thyroïde une fois que l'insuffisance d'iode a été corrigée.

* Tous les enfants sont également sévèrement déficients en  iode. Le KBD est corrélé avec cette insuffisance.

*  En ce qui concerne les grains, il y a une corrélation très forte entre la présence de 3 champignons dans les grains d'orge et le KBD.

Il y a 3 périodes critiques pour la contamination fongique :

- pendant la période de croissance des plantules, la contamination fongique apparaît suite à des semences infectées ou par le champ lui-même.

- pendant les moissons, quand les gerbes restent dans les champs

- après les moissons, pendant le séchage des grains, quand ils sont stockés dans les sacs.

Les familles « KBD » ont un % plus élevé de grains foncés d'orge dans les échantillons collectés chez eux, indiquant un rôle possible des variétés d'orge; certaines variétés pourraient être plus sensibles à la contamination fongique.

*   En ce qui concerne l'eau, les familles « KBD » utilisent plus fréquemment des petits bidons de stockage. La teneur organique (COT) de l'eau dans ces récipients était sensiblement plus élevée que le COT dans les plus grands réservoirs, suggérant que le dépôt des matières organiques se fait moins bien dans les petits récipients.

*   Les enfants des familles avec un revenu plus élevé et, corollairement, un accès plus important à différents aliments sont relativement protégés contre la maladie, reflétant probablement l'accès à une nourriture plus diversifiée et probablement à plus d’aliments contenant des antioxydants tels que les vitamines C ou E.

En conclusion, les résultats sont compatibles avec la théorie environnementale multifactorielle.

Plusieurs  de ces résultats, avec plus de détails, ont été publiés dans différentes revues scientifiques. Si vous voulez lire plus à ce sujet : voir § Publications

Effets de la supplémentation de différents micronutriments sur la maladie de Kashin-Beck au Tibet : une étude clinique randomisée

Les objectifs de l'étude clinique randomisée actuelle sont d'évaluer les effets d'une supplémentation combinée de micronutriments sur l'incidence et l'évolution de la maladie de Kashin-Beck (KBD). La taille de l'échantillon a été calculée à mille soixante quatre enfants, tous âgés de 3 à 10 ans. Pour des raisons éthiques, au début de l’étude,  les valeurs en iode et sélénium sont déterminées chez tous les enfants. Ils sont supplémentés si nécessaire. Ensuite, l'échantillon a été divisé en 2 groupes distincts (supplément d'iode/sélénium + micronutriments et supplément d'iode/sélénium + placebo) et les observations sont rapportées pendant 3 ans. Les micronutriments se composent de vitamine A, vitamine E, vitamine C, manganèse, zinc et cuivre. Les enfants sont examinés tous les 12 mois (évaluation clinique) pendant les 3 années. La conformité de l’étude est vérifiée tous les 6 mois sur l'urine. Des évaluations intermédiaires sont réalisées chaque année pour vérifier la différence pour la morbidité et la mortalité entre les 2 groupes. Les résultats de l'étude sont attendus fin 2008.  L'incidence et l'évolution des paramètres cliniques et des marqueurs biologiques du KBD seront comparés entre les deux groupes.

Analyse et réalisation de mesures de santé, alimentaires et environnementales pour des patients souffrant de la maladie de Kashin-Beck dans les préfectures de Lhasa, de Lhoca et de Shigatse (R.A.T.), R.P. de Chine. 2004 - 2008.

Buts des projets

-   contribuer à l'amélioration du statut alimentaire et sanitaire de la population vivant dans des régions endémiques du KBD, et plus spécifiquement, les enfants
-    appliquer à grande échelle différentes mesures curatives basées principalement sur la décontamination fongique des grains.

Mesures proposées pour atteindre les objectifs

Le travail est divisé en 2 parties, chacune correspondant à 1 des objectifs principaux.

Partie A : elle inclut une brève étude biologique visant à confirmer les conclusions cliniques précédentes au sujet du régime alimentaire des enfants vivant dans des régions endémiques au Tibet Central (rachitisme, pellagre, carences en vitamine A, D, manganèse et autres oligo-éléments). Un suivi de l'histoire naturelle de la malnutrition globale est également planifié. En même temps, une intervention verticale est mise en œuvre: supplémentation en vitamine A (intégrée au programme national) et correction de la carence en vitamine D.
La surveillance et la supplémentation nutritionnelles sont intégrées dans des activités de soins de santé materno-infantile (MCH). Les activités de MCH consistent principalement en la formation des médecins MCH et de communauté à la surveillance mensuelle des femmes enceintes, des femmes qui allaitent, et des enfants en bas âge (0 à 5 ans); les médecins MCH et de communauté sont aussi formés aux algorithmes de prise de décision (diagnostic et traitement) pour le MCH; la formation de formateurs et la surveillance des médecins sont également organisées.

Partie B: elle comprend la réalisation de différentes actions curatives pour empêcher la contamination des grains pendant la totalité du cycle agricole. Les mesures à prendre sont la désinfection des semences, l’amélioration des conditions de moisson et de stockage et des actions éducatives. Les mesures curatives doivent être contrôlées et évaluées de manière permanente par des analyses mycologiques. Elles sont réalisées dans le laboratoire KBD à Lhasa, dépendant du Centre pour le Contrôle des Maladies et la Prévention (CDC). Il y a également une composante de recherche pour continuer les travaux précédents. Des analyses fongiques, de sol et d’aliments sont également planifiées dans d'autres régions endémiques de la Chine où les habitudes agricoles sont différentes.

Certaines techniques spécifiques telles que le compostage des champs sont étudiées pour améliorer la qualité des sols.

 
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